当院について

診療記録等の開示を申請する方へ

開示申請をされる方は、以下をご覧いただき、必要書類等をご持参のうえ、総合受付までご来院ください。
受付時間:平日9時~17時、土曜日9時~12時

1.開示申請ができる範囲

最終診療日から5年(法令で定められた保管期間)以内の診療録(カルテ)、看護記録、検査記録、画像データ等、診療を目的として当院にて作成されたものとします。
(他の医療機関で作成された文章、検査記録等は開示の対象外となることがあります。)

2.開示申請ができる方

① 患者様本人
② 患者様の法定代理人
③ 患者様本人から代理権を得られた親族
④ 患者様の世話をしている親族または縁故者
⑤ 患者様本人又は、代理権を与えられた親族の開示依頼と同意を得た第三者(弁護士、保険会社等)
⑥ 患者様本人が死亡の場合は法定相続人
⑦ 警察(捜査関係事項照会書が発行された場合)

3.開示申請のできない場合

診療記録の開示については、次に掲げる事由に該当する場合には、開示請求に応じられないこともありますので、予めご承知おきください。
① 診療記録等の開示が、第三者の利用を害する恐れがある場合
② 診療記録等の開示が、患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
③ 診療記録等の開示が、不適当とする相当の事由がある場合

4.開示申請に必要な書類等

<申請者が患者様本人の場合>

① 当院書式の診療情報等開示請求申請書
② 身分証明書(できれば顔写真付のもの(例:運転免許証、パスポート))

<申請者が患者様のご家族の場合>

① 当院書式の診療情報等開示請求申請書
② 申請者の身分証明書(できれば顔写真付のもの(例:運転免許証、パスポート))
③ 患者様本人の委任状
④ 患者様とご家族であることを証明できる書類(例:戸籍謄本写し、住民票写し)

<申請者が弁護士・保険会社の場合>

 ① 当院書式の診療情報等開示請求申請書
② 申請者の身分証明書(例:社員証、名刺)
③ 患者様の同意書

【申請書・委任状(PDF)】

5.開示に伴う料金

基本料金 3,240円/回
コピー料金(診療録等の写し) 22円/枚
画像データ(CD-R) 1,080円/枚
             ※各項目全て税込

6.開示までの期間

申請される方は、上記4の必要な書類等をご準備のうえ、直接、お越しください(郵送不可)。
申請書受領後に、個人情報の開示のため院内での可否等を判断いたしますので、診療記録等をお渡しできるまで、2週間ほどのお時間をいただきます。予めご承知おきください。

7.開示に関する問い合わせ先

〒340-0814 埼玉県八潮市南川崎845番地
TEL 048-996-1131
八潮中央総合病院 診療情報管理室(内線283)

当院のご案内

  • \"お問い合わせ電話番号
  • 外来診療時間

      受付時間 診療時間
    午前  8:00~12:00  9:00~13:00
    午後 12:30~16:30 14:00~17:30

    土曜日は、午前のみの受付・診療になります。

  • 休診

    日曜祭日と年末年始
    (12月31日~1月3日)

    ※急患はこの限りではありません

  • 所在地

    八潮中央総合病院
    〒340-0814
    埼玉県八潮市南川崎845番地
    TEL:048-996-1131
    FAX:048-997-2135